前回に引き続き、手術ミスのケースを紹介します。

4回にわたって、小児先天性心疾患の手術に関連する医療事故紛争を紹介してきました。手術に関連する医療事故紛争では、「術前説明（インフォームド・コンセント）」、「手術適応あるいは術式選択」、「手技」、「術後管理」といったことが問題になります。手術に不可欠な麻酔を巡る医療事故紛争も少なくありません。

前々回と同じ、フォンタン術後の意識障害の事例です。本件の先天性心疾患は大型心室中隔欠損で、術前は中隔形成＋僧帽弁形成術が予定されていましたが、開胸して心臓内部の形態を確認したところ、中隔形成術は困難と考えられ、フォンタン手術の方針に変更されたようです。当時、3歳でした。

Aちゃんは極型ファロー4徴症で、生後まもなく左右のBTシャント術を受けました。その後の発育は順調で、3歳になった頃、手術に耐える体力も備わってきたとの判断で、極型ファロー4徴症根治術（心室中隔欠損修復＋右心室流出路形成等）を受けることになりました。

わたしは小児先天性心疾患の手術に関する医療事故紛争を5件取り扱ったことがあるのですが、いったい何が起こったのか分からないままになってしまった例もあります。それは医療事故一般にあり得ることなのですが、この分野は特にそれが大きいように感じます。

Aちゃんは、2歳の女の子。心室中隔欠損症のため、欠損部をパッチで閉鎖する手術を受けました。術後の経過は順調で、術後2日目にCICUから一般病棟に移りました。