神戸リハビリテーション病院 笠井 隆一 病院長
行政と密に連携し神戸市の高齢者医療・福祉を支える
◎超高齢社会を先取り
1989年に、神戸市は市内住民の福祉と健康の向上を目的として、総合福祉ゾーン「しあわせの村」をオープンしました。
しあわせの村には、スポーツ施設や温泉、宿泊施設などが205ヘクタールの広大な敷地に整備されています。こういった施設とともにオープンした当院は、主に脳卒中患者の社会復帰を目的とするリハビリ専門の医療機関として、財団法人神戸在宅ケア研究所（現・一般財団法人神戸在宅医療・介護推進財団）が運営母体となり、設立されました。
当時としてはかなり先進的な考え方で、現在の超高齢社会の到来を見越していたといえるでしょう。その後、在宅ケア研究所は訪問看護ステーションや地域包括支援センターなど、在宅医療を進めるために必要な機能を整備してきました。
病院の特長として、歴史が古いこともあってベテランのセラピスト（療法士）がたくさんいることがあげられます。現在、120人のセラピストが在籍しており、セラピストの教育や研修には時間と経費を十分にかけているため、能力の高いセラピストが多いです。
非常に勉強熱心なセラピストが多く、大学院で修士課程に通っている者もいますし、最近では初めて博士号取得者が出ました。研究活動でグループを組んで自主的な勉強会を催すことも多く、特に新人のセラピストにとってはやりがいのある職場だと思います。５年定着率が低いと言われるセラピストですが、当院では結婚や出産などのライフイベント以外で辞める者はほとんどいません。
◎救急医療を下支え
財団が運営主体である公的な施設ということも大きな特長といえるでしょう。財団は、神戸市医師会が最大の出資者で、出捐金１億円のうち4500万円を出捐しています。
公的な性格を持つという意味では、神戸市立医療センター中央市民病院と強い結びつきを持ちます。神戸市の救急医療、とくに３次救急は、他の政令市と違って主に中央市民病院が担当しています。ほかの自治体では主に県立病院が担当していますので、非常に珍しい事例ではないでしょうか。
中央市民病院は３次救急の約８割を担当しており、厚生労働省の救命救急センター評価では、３年連続して全国１位の評価を得ています。救急搬送が多いということは、たくさんの患者さんが日々退院しているということでもあり、救急機能を維持するために退院患者を受け入れる病院を確保することが必要になるわけです。
当院は回復期リハビリ病院単体として、県内で最大の180床（全床回復期リハビリテーション病棟）を持っています。設立以来、中央市民病院との連携を密にしており、社会的な背景が複雑なケースについても受け入れています。いわば最後の砦（とりで）としての機能であり、ひいては神戸市救急体制を出口の部分で支えているといえるかもしれません。
手続きが煩（はん）雑であったり、患者さんの家庭環境に援助が必要なケースやケースワーカーの負担が大きいようなケースも受け入れていますから、中央市民病院からの信頼も厚く、強固な関係を築けていると思います。
◎在宅医療の推進
各地域ごとに地域包括ケアシステムの構築が要請されているなか、今年度も在宅医療関連の事業が新たに生まれています。当法人でも、神戸市からの委託事業として複数の事業を手掛けることになりました。
一つの例として、在宅医療と介護の連携事業があります。これまで市町村はこうした事業にほとんど取り組んでいませんでした。当財団が専門職の連携コーディネーターを雇用して市医師会に派遣し、在宅医療と介護の連携拠点である「医療介護サポートセンター事業」の一部を受託しています。
ケアマネジャーから「主治医が見つからない」という相談があればコーディネーターが相談に応じるほか、地域の包括支援センターと医療の橋渡しをします。さらに、認知症の初期集中支援事業についても、今年度から市内全域について当法人が一括して受託する予定です。
神戸市の在宅医療を推進するという大きな流れの中で、今後は看取りなども含めて当法人の役割が大きくなっていくと思います。当院が直接、看取りや在宅医療を行うことはありませんが、神戸市行政や医師会などと連携を図りながら、それぞれの得意分野をいかして柔軟に取り組んでいくことが大切だと思います。
病院職員を含め、専門職を多く抱える当法人が神戸市の地域包括ケアシステム構築の一翼を担うために果たすべき役割を、多職種協働で考えていくことが求められています。今年は新たな委託事業のために専門職の雇用を増やし、職員数は624人にまで増えました。
地域包括ケアという概念は曖昧（あいまい）な部分が多く、社会資源の状況も地域ごとに大きく異なります。また専門職のネットワークも多様ですので、国の動きや時代の趨勢（すうせい）を読みながら、当法人がどのような役割を果たしていくのかしっかり考えていく必要があります。
このほかの例として、「在宅医療の可視化」に取り組んでいて、レセプトデータ８万件を調査分析しました。これまでは在宅医療の現状といっても具体的な統計がありませんでした。この分析を通して「何人が訪問診療を受けているか」といったこともわかるようになりました。
当法人は神戸市地域包括ケアシステム構築の推進団体として位置づけられていますので、こういったデータも参考にしながら、神戸市をはじめ関係団体と連携を図り、在宅医療推進の一助になれたらと考えています。
財団は４カ所の訪問看護ステーションや３カ所の地域包括支援センターを運営していますので、これらのノウハウと社会資源を有機的に連携させながら、真に求められる高齢者医療・福祉を実現したいと思います。
一般財団法人 神戸在宅医療・介護推進財団 神戸リハビリテーション病院
神戸市北区山田町下谷上字中一里山14-1（しあわせの村内）
TEL：078-743-8200（代表）
http://www.kzc.jp/hospital/
